医療安全 ~安全推進委員会よりお知らせ~

安全推進委員会よりお知らせ

経口糖尿病薬(ビグアナイド系)を服用している患者の造影CT検査時の注意点について

第2回安全推進委員会(平成27年5月28日)で、経口糖尿病薬(ビグアナイド系)を服用している患者の造影CT検査時の注意点について、話題に挙がりました。

詳細はこちら⇒ http://www.radiology.jp/member_info/safty/20120502.html

 医療安全出前研修 承ります!!

★人はなぜ間違うの?
★なぜ、インシデントが起こったの?
★どうしたら情報共有が上手くできるの?

みなさんのご要望にお応えし、医療安全管理を実践している看護師が、研修会を企画・実施致します。
是非、施設内での医療安全研修としてご活用下さい。
※研修日時、場所、内容のご要望等につきましては、山梨県看護協会までご連絡下さい。

対象施設 診療所(診療所以外の施設は、応相談とさせていただきます)
開催期間 随時
講師 山梨県看護協会 安全推進委員(県内病院のリスクマネジャーを担っている方々)
講師料 無料
お問い合わせ先  山梨県看護協会 教育部 担当:堀口・池田
 TEL:055-236-5050
 メール:y-kyoiku★yna.or.jp
 
※スパムメール対策のため、「★」を「@」に置き換えてください

 

 ~初めての医療安全~ 出前研修を開催しました

当協会の安全推進委員会では、平成24年度に実施しました有床診療所の医療安全に関する現状の調査結果から施設の希望に添った職員研修を企画しました。その第一声が田辺産婦人科でした。

そこで、平成26年5月28日、5月29日に安全推進委員が出張研修会を実施しました。院長、事務長、全職員の参加が得られ、事例分析ではグループメンバーの活発な意見が出され、その発想の豊かさに職員のチームワークのよさ、コミュニケーションのよさが伝わってきました。その研修風景を写真に載せて皆様にご紹介します。

安全推進委員会 委員長  深田 久子

出前研修報告
    1. 田辺産婦人科(平成26年5月28日、5月29日)
    2. 長田産婦人科クリニック(平成26年9月19日)
    3. 東桂メディカルクリニック(平成26年8月19日)
    4. 依田産婦人科クリニック(平成26年10月24日)
    5. 花の丘たちかわクリニック(平成26年11月10日)
    6. 今井整形外科医院(平成27年4月28日)
    7. 箭本外科整形外科医院(平成27年5月27日・6月3日)

 

医療安全情報 バックナンバー

手術部位の左右の取り違え ー脳神経外科手術ー (2017.7)

「手術部位の左右の取り違え」を医療安全情報№8(2007年7月)、№50(2011年1月)で取り上げました。その後、類似の事例が26件報告されています。そのうち11件は脳神経外科手術の事例です(集計期間:2010年12月1日~2017年5月31日)。この情報は、第48回報告書「再発・類似事例の発生状況」(P163)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.128−手術部位の左右の取り違えー脳神経外科手術ー」をご覧下さい。

2013年から2015年に提供した医療安全情報 !!!2016年にも再発・類似事例が報告されています!!! (2017.6)

2013年から2015年に提供した医療安全情報(No.74~109)のうち、2016年に再発・類似事例が報告されたタイトルおよび件数は以下の通りです。なお報告件数が5件以上のタイトルのみ事例を掲載しています。

「No.77−ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)」

「No.78−持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」

「No.80−膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」

「No.82−PTPシートの誤飲(第2報)」

「No.85−移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」

「No.87−足浴やシャワー浴時の熱傷」

「No.89−シリンジポンプの取り違え」

「No.90−はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断」

「No.92−人工呼吸器の配管の接続忘れ」

「No.93−腫瘍用薬のレジメンの登録間違い」

「No.94−MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)」

「No.99−胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」

「No.101−薬剤の投与経路間違い」

「No.102−口頭指示の解釈間違い」

「No.104−腫瘍用薬処方時の体重間違い」

「No.105−三方活栓の開閉忘れ」

「No.106−小児の薬剤の調整間違い」

「No.108−アドレナリンの濃度間違い」

「No.109−採血時の検体容器間違い」

術前に中止する薬剤の把握不足ー経口避妊剤ー (2017.4)

添付文書上、手術の際には「禁忌」と記載があることや、患者がその薬剤を内服していることを医療者が把握しておらず、手術が延期になった事例が2件報告されています。(集計期間:2013年1月1日~2017年2月28日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.125−術前に中止する薬剤の把握不足」をご覧下さい。

透析前の体重測定の誤り (2017.1)

透析前の体重測定を適切な方法で実施しなかったため、誤った体重をもとに透析を行った事例が4件報告されています。(集計期間:2011年1月1日~2016年11月30日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.122−透析前の体重測定の誤り」をご覧下さい。

外観の類似した薬剤の取り違え (2016.9)

アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例が4件報告されています。(集計期間:2012年1月1日~2016年7月31日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.118−外観の類似した薬剤の取り違え」をご覧下さい。

他施設からの食種情報の確認不足 (2016.8)

他施設からの食種の情報を確認しなかったため、患者に適さない食事を提供した事例が3件報告されています。(集計期間:2013年1月1日~2016年6月30日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.117−他施設からの食種情報の確認不足」をご覧下さい。

与薬時の患者取り違え (2016.7)

与薬時、患者氏名の確認が不十分であったため、患者を取り違えた事例が6件報告されています。(集計期間:2013年1月1日~2016年5月31日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.116−与薬時の患者取り違え」をご覧下さい。

抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ (2016.5)

日本医療機能評価機構のホームページにて観血的医療行為のために中止していた抗凝固剤または抗血小板剤の再開を忘れた事例が4件報告されています。(集計期間:2012年1月1日~2016年3月31日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.114−抗凝固剤または抗血小板剤の再開忘れ」をご覧下さい。

中心静脈カテーテル抜去後の空気栓塞症 (2016.4)

公益財団法人日本医療機能評価機構より、上記医療安全情報が発信されています。

詳細は、日本医療機能評価機構のホームページの「No.113−中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症」を参照ください。

パニック値の緊急連絡の遅れ (2016.2)

検査値が医療機関内で取り決められたパニック値であったにもかかわらず、医師への緊急連絡が遅れた事例が3件報告されています(集計期間:2012年1月1日~2015年12月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.111−パニック値の緊急連絡の遅れ」をご覧下さい。

誤った患者への輸血(第2報) (2016.1)

「誤った患者への輸血」を医療安全情報No.11(2007年10月)で情報提供致しました。その後、8年5か月の間に17件の類似事例が報告されています(集計期間:2007年7月1日~2015年11月30日)。輸血用血液製剤を接続する直前に、患者と使用すべき製剤の照合を行わなかった事例が再び報告されています。そのうち13件は照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず、使用しなかった。または使用したが適切でなかった事例です。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.110−誤った患者への輸血(第2報)」をご覧下さい。

採血時の検体容器間違い (2015.12)

採血を行う際、他の患者の検体容器と取り違えた事例が9件報告されています。(集計期間:2012年1月1日~2015年10月31日)この情報は、第31回報告書「個別のテーマの検討状況」(P134)で取り上げた内容を基に作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.109−採血時の検体容器間違い」をご覧下さい。

アドレナリンの濃度間違い (2015.11)

手術時、アドレナリン希釈液を皮下注射する際、医師が意図したアドレナリン希釈液濃度と、看護師が準備したアドレナリン希釈液の濃度が間違っていた事例が6件報告されています。(集計期間:2012年1月1日~2015年9月30日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.108−アドレナリンの濃度間違い」をご覧下さい。

電気メスによる薬剤の引火(第2報) (2015.10)

電気メスを使用したことにより、薬剤に引火した事例が再び報告されています。薬剤は全てエタノールを含む消毒剤です。

電気メスによる薬剤の引火を医療安全情報№34(2009年9月)で情報提供いたしました。その後、5年11か月の間に類似の事例が8件報告されていますので、再度、情報提供いたします。(集計期間:2009年8月1日~2015年7月31日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.107−電気メスによる薬剤の引火(第2報)」をご覧下さい。

小児の薬剤の調整間違い (2015.9)

小児に正しい処方が出ていたが、薬剤の調整を間違え、過量投与した事例が5件報告されています。(集計期間:2012年1月1日~2015年7月31日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.106−小児の薬剤の調整間違い」をご覧下さい。

三方活栓の開閉忘れ (2015.8)

カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、予定した流路になっていなかった事例が14件報告されています。(集計期間:2011年1月1日~2015年6月30日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.105−三方活栓の開閉忘れ」をご覧下さい。

腫瘍用薬処方時の体重間違い (2015.7)

腫瘍用薬を処方する際、患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例が4件報告されています。(集計期間:2011年1月1日~2015年5月31日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.104−腫瘍用薬処方時の体重間違い」をご覧下さい。

口頭指示の解釈間違い (2015.5)

口頭指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例が4件報告されています(集計期間:2011年1月1日~2015年3月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.102−口頭指示の解釈間違い」をご覧下さい

血液浄化装置使用時の注意点 (2015.5)

医薬品医療機器総合機構より、「血液浄化装置使用時の注意点」の情報が提供されています。

詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.46−血液浄化装置使用時の注意点」をご覧下さい。

薬剤の投与経路間違い (2015.4)

添付文書上に記載された用法とは違う経路で薬剤を投与した事例が4件報告され ています。(集計期間:2010年1月1日~2015年2月28日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.101−薬剤の投与経路間違い」をご覧下さい。

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え (2015.2)

胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、患者の体位や身体の向きを誤り、左右を取り違えた事例が 8件報告されています(集計期間:2011年1月1日~2014年12月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.99−胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」をご覧下さい。

カリウム製剤の投与方法間違い (2015.1)

急速静注が禁止されているカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が5件報告されています(集計期間:2011年1月1日~2014年11月30日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.98−カリウム製剤の投与方法間違い」をご覧下さい。

肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い (2014.12)

肺炎球菌ワクチンを接種する際、対象者の年齢が決められていることを知らず、製剤の選択を間違えて接種した事例が2件報告されています(集計期間:2011年1月1日~2014年10月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.97−肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い」をご覧下さい。

インスリン注入器の取り違え (2014.12.1)

インスリン注入器を使用して患者にインスリンを投与する際、別の患者のインスリン注入器と取り違えた事例が2件報告されています。(集計期間:2011年1月1日~2014年9月30日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.96−インスリン注入器の取り違え」をご覧下さい。

セントラルモニタの送信機の電池切れ (2014.10.23)

セントラルモニタの送信機の電池が切れていたため、生体情報がセントラルモニタに送信されず、患者の状態の変化に気付かなかった事例が4件報告されています。この情報は、第38回報告書「個別のテーマの検討状況」(P159)で取り上げた内容を元に作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.95−セントラルモニタの送信機の電池切れ」をご覧下さい。

静脈留置針操作時の注意について (2014.09.25)

医薬品医療機器総合機構より、「静脈留置針操作時の注意について」の情報が提供されています。

詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.45−静脈留置針操作時の注意について」をご覧下さい。

MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報) (2014.09.25)

医療安全情報No.10(2007年9月)「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み」で、2年半の間に2件の事例が報告されていることを情報提供いたしました。その後、7年間で類似の事例が報告されていますので、再度、情報提供いたします。この情報は、第33回報告書「再発・類似事例の発生状況」で取り上げた内容を元に作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.94−MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)」をご覧下さい。

人工呼吸器の配管の接続忘れ (2014.07.28)

医療ガス配管設備のアウトレットにホースアセンブリを接続していない人工呼吸器を装着したため、患者に影響があった事例が4件報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.92−人工呼吸器の配管の接続忘れ」をご覧下さい。

はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断 (2014.5.30)

医療材料や医療機器をはさみで切ろうとした際に、誤って別のカテーテル・チューブを切断した事例が7件報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.90−はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断」をご覧下さい。

シリンジポンプの取り違え (2014.4.25)

複数台使用しているシリンジポンプのうち1台を操作する際、薬剤名を確認しなかったため、シリンジポンプを取り違えて操作した事例が4件報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.89−シリンジポンプの取り違え」をご覧下さい。

胃瘻チューブ取扱い時のリスク (2014.3.27)

医薬品医療機器総合機構より、「胃瘻チューブ取扱い時のリスク」の情報が提供されています。

詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.43−胃瘻チューブ取扱い時のリスク」をご覧下さい。

経鼻栄養チューブ取扱い時の注意について (2014.2.24)

医薬品医療機器総合機構より、「経鼻栄養チューブ取扱い時の注意について」の情報が提供されています。

詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.42−経鼻栄養チューブ取扱い時の注意について」をご覧下さい。

足浴やシャワー浴時の熱傷 (2014.2.24)

足浴やシャワー浴の際、手袋を装着したまま湯の温度を確認したため温度確認が不十分となり、熱傷をきたした事例が報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.87−足浴やシャワー浴時の熱傷」をご覧下さい。

禁忌薬剤の投与 (2014.1.28)

患者の疾患や病態を把握していたが、医療用医薬品の添付文書上、「禁忌(次の患者には投与しないこと)」として記載のある薬剤を投与した事例が8件報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.86−禁忌薬剤の投与」をご覧下さい。

アラーム聞き逃し、手術直後の患者死亡 (2013.12.26)

 埼玉県川口市の済生会川口総合病院で、入院していた女性患者(当時71歳)の容体急変を知らせるアラーム音を看護師らが聞き逃し、女性が死亡する事故があった。

 女性患者は2011年1月、閉塞性動脈硬化症と狭心症のため入院し、心臓の冠動脈にカテーテルを通す手術を受けた。手術の約1時間後に女性の容体が急変。心電図のモニターが異常を示し、ナースステーションでアラームが鳴ったが看護師らは気付かなかった。アラームが鳴り始めて約10分後に看護師が駆けつけた時には、既に意識がなく、約2時間後に死亡した。

 同病院は事故調査委員会を設置して死亡した経緯を調べ、「致死性の不整脈(心室細動)を示すアラームの聞き逃しによる救命処置の遅れが死亡の原因」と断定した。同病院によると、他の患者のアラームも鳴ったほか、急患の対応や勤務交代・食事介助の時間帯とも重なり、アラームを聞き逃したという。

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去 (2013.12.26)

ドレーン・チューブ類の位置確認が不十分であったため、移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブ類が抜けた事例が報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.85−移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」をご覧下さい。

誤った処方の不十分な確認 (2013.11.28)

薬剤師は処方に疑問をもったが、疑義紹介の際にその内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例が報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.84−誤った処方の不十分な確認」をご覧下さい。

ワクチン取り扱い時の注意について (2013.10.25)

医薬品医療機器総合機構より、「ワクチン取り扱い時の注意について」の情報が提供されています。

詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.40−ワクチン取り扱い時の注意について」をご覧下さい。

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り (2013.10.25)

脳脊髄液ドレナージ回路のクランプを開放した際、大気開放されなかったことにより陰圧となり、オーバードレナージとなった事例が報告されています。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.83−脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り」をご覧下さい。

経腸栄養患者への高濃度酢酸液注入事故 (2013.9.30)

平成25年4月、経腸栄養で管理中の入院患者が「経腸チューブから高濃度の酢酸を注入され、小腸壊死となり死亡する」という医療事故が発生しました。

詳しい情報は、PEGドクターズネットワークのホームページにて「【警鐘】チューブ型経管栄養カテーテル~汚染予防、閉塞予防のために~ 酢水は食用酢を使いましょう!」をご覧下さい。

PTPシートの誤飲(第2報) (2013.9.26)

薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事例が報告されています。
その多くは、医療者側がPTPシートを1錠に切り離して患者に渡した事例です。

医療安全情報No.57(2011年8月)「PTPシートの誤飲」で、4年半の間に14件の事例が報告されていることを情報提供いたしました。その後、2年間で類似の事例が26件報告されていますので、再度、情報提供いたします。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.82−PTPシートの誤飲(第2報)」をご覧下さい。

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷 (2013.9.18)

膀胱留置カテーテルを留置する際、尿の流出を確認せずバルーンを拡張したことにより、
尿道を損傷した事例が報告されています。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.80−膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」をご覧下さい。

蘇生バッグの組立て間違いについて (2013.5.22)

詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.38−蘇生バッグの組立て間違いについて」をご覧下さい。

インスリン注入器の取扱い時の注意について (2013.5.22)

詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.37−インスリン注入器の取扱い時の注意について」をご覧下さい。

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報) (2013.5.22)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.77−ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)」をご覧下さい。

手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い (2013.2.5)

手動式肺人工蘇生器の組み立てを間違えていたため、有効な換気がなされなかった事例が2件報告されています。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて 「No.74−手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い」をご覧下さい。

硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続 (2012.11.1)

硬膜外腔に持続注入すべき薬剤を、誤って静脈カテーテルに接続して投与した事例が2件報告されています。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて 「No.72−硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続」をご覧下さい。

手術中の光源コードの先端による熱傷 (2012.9.1)

手術中、光源装置や手術用照明器を使用した際に、電源が入ったままの光源コードの先端を患者のサージカルドレープの上に 置いたことにより、熱傷を生じた事例が5件報告されています。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.70−手術中の光源コードの先端による熱傷」をご覧ください。

アレルギーのある食物の提供 (2012.8.1)

患者の食物アレルギーの情報が伝わっているにもかかわらず、栄養部から誤ってアレルギーのある食物を提供した事例が9件報告されています。詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.69−アレルギーのある食物の提供」をご覧ください。

インスリン含量の誤認(第2報) (2012.5.1)

インスリンの単位を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例が再び報告されています。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.66−インスリン含量の誤認(第2報)」をご覧下さい。

心電図モニタ安全使用」について (2012.3.1)

日本看護協会より、心電図モニタ医療安全情報についてお知らせがありましたので周知願います。
詳しい情報は、日本看護協会ホームページにて「一般病棟における心電図モニタ安全使用確認ガイド」をご覧下さい。

「酸素残量の未確認」について (2012.3.1)

事例:人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていた。検査室に到着後、バッグのふくらみが悪くなったので、酸素ボンベを確認したところ、酸素の残量が無いことに気付いた。
ボンベを交換している最中に心肺停止状態となり、救急蘇生を実施した。使用前に酸素ボンベの酸素残量の確認を怠っていた。
酸素ボンベ使用可能時間に関する詳細は「酸素ボンベ使用可能時間早見表」をご覧下さい。

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Kgf/cm2用 早見表 MPa用 早見表

 

「ノロウイルス対策」について (2012.3.1)

嘔吐、下痢など消化器症状がある患者さんは、ノロウイルス感染症を疑い、スタンダードプリコーション+接触・飛沫感染対策を徹底してください。
吐物や便などの処理時には、手袋+サージカルマスク+エプロンを着用し、自分自身および環境を汚染しないように注意してください。
※注意※
嘔吐物は想像以上に遠くまで飛び散ります。床から1mの高さから吐くと、吐いた場所から2m程度の範囲に飛散します。
床から1mの高さから吐くと、吐いた場所から2m程度の範囲に飛散します。
嘔吐物の処理は、広範囲に飛散したことを考慮した清掃と消毒が必要です。詳しい情報は東京都感染症情報センターのホームページをご覧下さい。

患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認 (2012.1.1)

患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が報告されています。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.62−患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認」をご覧下さい。

心電図モニタの取扱い時の注意について (2011.12.1)

心電図モニタの取扱い時の注意事項の報告がありました。
詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.29−心電図モニタの取扱い時の注意について」をご覧下さい。

血糖測定器の取扱い上の注意について (2011.11.1)

血糖測定器の取扱いに関する注意事項の報告がありました。
詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.28−血糖測定器の取扱い上の注意について」をご覧下さい。

ラテックスアレルギー ~ラテックス-フルーツ症候群~ (2011.10.1)

ラテックスアレルギー  ~ラテックス-フルーツ症候群~に関する注意事項の報告がありました。
詳しい情報は、梅田皮膚科のホームページをご覧下さい。

巷で見かける・簡単に入手できる・身近な 有毒植物誤食の危険 (2011.9.1)

観賞用植物「イヌサフラン(別名コルチカム)球根」を誤食し、亡くなるという事例がありました。
イヌサフランは、球根から花茎を伸ばし、サフランに似た花をつけます。観賞用として、一般の量販店で普通に販売されていますが、その球根や葉・茎には毒性成分のアルカロイド「コルヒチン」を含み、一般家庭においても他の食用植物と間違ったためによる食中毒事故が発生しています。
詳しい情報は、全日本民医連のホームページにて「安全情報No.38−巷で見かける・簡単に入手できる・身近な 有毒植物誤食の危険」をご覧ください。

PTPシートの誤飲について (2011.8.1)

PTP包装シートの誤飲防止対策について、報告いたします。
詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.57−PTPシートの誤飲」をご覧下さい。

小児による誤飲防止のための医薬品の安全対策について(情報提供) (2011.5.1)

「子供用水薬を中心とした医薬品容器の安全対策報告書」がとりまとめられ、誤飲防止策の一つとして、医療機関及び薬局におけるCR容器の使用及びCR容器の普及への取り組み等についての提言がなされましたので、情報提供いたします。
詳しい情報は、東京都商品等安全対策委員会のホームページにて「子供用水薬を中心とした医薬品容器の安全対策」をご覧下さい。

インスリン注射器の取扱い時の注意について (2011.4.1)

インスリン注射器には、単位の異なる複数の種類があります。複数種類を取扱っている場合は、取り違えを起こさないよう注意してください。詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.23−インスリン注射器の取扱い時の注意について」をご覧下さい。

「県内医療機関の医療安全体制の実態調査」について (2011.4.1)

2009年度、安全推進委員会で実施した「県内医療機関の医療安全体制の実態調査」について報告しましたのでご覧ください。
pdf-) 山梨県看護学会 平成22年12月18日発表
pdf-) 山梨医療安全研究会 第6回大会 平成23年2月19日発表

ベット柵の安全使用−患者の転落防止について− (2011.3.7)

ベット柵の安全使用−患者の転落防止について−に関する注意事項の報告がありました。
詳しい情報は、日本看護協会のホームページにて「ベット柵の安全使用−患者の転落防止についてー」をご覧下さい。

酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え防止対策について (2009.10.1)

酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えにより、患者に深刻な健康被害が生じた事故の報告を受けて、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害防止のための注意してください。
詳しい情報は、医薬品医療機器総合機構のホームページにて「No.13−ガスボンベの取り違え事故について」をご覧下さい。

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