医療安全 ~安全推進委員会よりお知らせ~

 医療安全出前研修 承ります!!

★人はなぜ間違うの?
★なぜ、インシデントが起こったの?
★どうしたら情報共有が上手くできるの?

みなさんのご要望にお応えし、医療安全管理を実践している看護師が、研修会を企画・実施致します。
是非、施設内での医療安全研修としてご活用下さい。
※研修日時、場所、内容のご要望等につきましては、山梨県看護協会までご連絡下さい。

対象施設 診療所(診療所以外の施設は、応相談とさせていただきます)
開催期間 随時
講師 山梨県看護協会 安全推進委員(県内病院のリスクマネジャーを担っている方々)
講師料 無料
お問い合わせ先  山梨県看護協会 教育部 担当:堀口・小池
 TEL:055-236-5050
 メール:y-kyoiku★yna.or.jp
 
※スパムメール対策のため、「★」を「@」に置き換えてください

 ~初めての医療安全~ 出前研修を開催しました

出前研修報告
    1. 田辺産婦人科(平成26年5月28日、5月29日)
    2. 長田産婦人科クリニック(平成26年9月19日)
    3. 東桂メディカルクリニック(平成26年8月19日)
    4. 依田産婦人科クリニック(平成26年10月24日)
    5. 花の丘たちかわクリニック(平成26年11月10日)
    6. 今井整形外科医院(平成27年4月28日)
    7. 箭本外科整形外科医院(平成27年5月27日・6月3日)

 

医療安全情報 バックナンバー

検査台からの転落 (2018.8) 

検査や治療・処置の際に患者が検査台から転落した事例が9件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2018年6月30日)。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.141−検査台からの転落」をご覧下さい。

腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与 (2018.7) 

2年前に子宮体癌の再発でAP療法を6コース実施した。1年前に癌が再発し腫瘍摘出術の施行後にAP療法を3コース実施した。この時点で、ドキソルビシン塩酸塩が総投与量は470mg/㎥であった、医師はドキソルビシン塩酸塩の総投与量の上限が500mg/㎥であることを知っていたが、正確な記録はなく、さらにAP療法を6コース実施した。その後、患者は心筋障害を発症し、ドキソルビシン塩酸塩の総投与量を調べたところ、620mg/㎥であった。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.140−腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与」をご覧下さい。

画像診断報告書の確認不足(第2報) (2018.5) 

画像を確認した後、画像診断報告書を確認しなかったため、検査目的以外の所見に気付かず、治療が遅れた事例が報告されています。

「画像診断報告書の確認不足」を医療安全情報No.63(2012年2月)で取り上げました。その後、画像診断報告書を確認しなかった事例が37件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2015年1月1日~2018年3月31日)。この情報は、第51回報告書「再発・類似事例の分析」の内容をもとに作成しました。
日本医療機能評価機構のホームページ「No.138−画像診断報告書の確認不足(第2報)」をご覧下さい。

2017年に提供した医療安全情報 (2018.3)

2017年1月~12月に医療安全情報No.122~133を提供いたしました。今一度ご確認ください。
日本医療機能評価機構のホームページ「No.136−2017年に提供した医療安全情報」をご覧下さい。

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報) (2018.2)

「『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ」を医療安全情報№37(2009年12月)で取り上げました。その後、類似の事例が7件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2009年11月1日~2017年12月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.135−「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報)」をご覧下さい。

清潔野における消毒剤の誤った投与 (2018.1)

手術・処置時の清潔野に薬剤が入った容器が複数置いてあり、誤って消毒剤を注射器に吸って投与した事例が4件報告されています。(集計期間:2014年1月1日~2017年11月30日)。この情報は、分析テーマ「清潔野において容器に入った薬剤を誤って使用した事例」(第49回報告書)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.134−清潔野における消毒剤の誤った投与」をご覧下さい。

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒 (2017.11)

ベッドから立ち上がる際などにオーバーテーブルを支えにした患者が転倒した事例が17件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2017年9月30日)。この情報は、第19回報告書「個別のテーマの検討状況」(P123)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.132−オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」をご覧下さい。

インスリン単位の誤解(第2報) (2017.10)

医療安全情報No.6「インスリン単位の誤解」(2007年5月)で、インスリン1単位を1mlと誤認していたため100倍量を投与した事例を取り上げました。その後、類似の事例が3件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2012年1月1日~2017年8月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.131−インスリン単位の誤解(第2報)」をご覧下さい。

併用禁忌の薬剤の投与(第2報) (2017.8)

「併用禁忌の薬剤の投与」を医療安全情報No.61(2011年12月)で取り上げました。その後、類似の事例が9件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2011年11月1日~2017年6月30日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.129−併用禁忌の薬剤の投与(第2報)」をご覧下さい。

手術部位の左右の取り違え ー脳神経外科手術ー (2017.7)

「手術部位の左右の取り違え」を医療安全情報№8(2007年7月)、№50(2011年1月)で取り上げました。その後、類似の事例が26件報告されています。そのうち11件は脳神経外科手術の事例です(集計期間:2010年12月1日~2017年5月31日)。この情報は、第48回報告書「再発・類似事例の発生状況」(P163)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.128−手術部位の左右の取り違えー脳神経外科手術ー」をご覧下さい。

2013年から2015年に提供した医療安全情報 !!!2016年にも再発・類似事例が報告されています!!! (2017.6)

2013年から2015年に提供した医療安全情報(No.74~109)のうち、2016年に再発・類似事例が報告されたタイトルおよび件数は以下の通りです。なお報告件数が5件以上のタイトルのみ事例を掲載しています。

「No.77−ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)」

「No.78−持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」

「No.80−膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」

「No.82−PTPシートの誤飲(第2報)」

「No.85−移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」

「No.87−足浴やシャワー浴時の熱傷」

「No.89−シリンジポンプの取り違え」

「No.90−はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断」

「No.92−人工呼吸器の配管の接続忘れ」

「No.93−腫瘍用薬のレジメンの登録間違い」

「No.94−MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)」

「No.99−胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」

「No.101−薬剤の投与経路間違い」

「No.102−口頭指示の解釈間違い」

「No.104−腫瘍用薬処方時の体重間違い」

「No.105−三方活栓の開閉忘れ」

「No.106−小児の薬剤の調整間違い」

「No.108−アドレナリンの濃度間違い」

「No.109−採血時の検体容器間違い」

術前に中止する薬剤の把握不足ー経口避妊剤ー (2017.4)

添付文書上、手術の際には「禁忌」と記載があることや、患者がその薬剤を内服していることを医療者が把握しておらず、手術が延期になった事例が2件報告されています。(集計期間:2013年1月1日~2017年2月28日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.125−術前に中止する薬剤の把握不足」をご覧下さい。

透析前の体重測定の誤り (2017.1)

透析前の体重測定を適切な方法で実施しなかったため、誤った体重をもとに透析を行った事例が4件報告されています。(集計期間:2011年1月1日~2016年11月30日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.122−透析前の体重測定の誤り」をご覧下さい。

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