医療安全 ~安全推進委員会よりお知らせ~

 医療安全出前研修 承ります!!

★人はなぜ間違うの?
★なぜ、インシデントが起こったの?
★どうしたら情報共有が上手くできるの?

みなさんのご要望にお応えし、医療安全管理を実践している看護師が、研修会を企画・実施致します。
是非、施設内での医療安全研修としてご活用下さい。
※研修日時、場所、内容のご要望等につきましては、山梨県看護協会までご連絡下さい。

対象施設 診療所(診療所以外の施設は、応相談とさせていただきます)
開催期間 随時
講師 山梨県看護協会 安全推進委員(県内病院のリスクマネジャーを担っている方々)
講師料 無料
お問い合わせ先  山梨県看護協会 教育部 担当:堀口・小池
 TEL:055-236-5050
 メール:y-kyoiku★yna.or.jp
 
※スパムメール対策のため、「★」を「@」に置き換えてください

医療安全出前研修の報告

甲州ケアホーム

平成30年度 安全推進委員会による出前研修開催報告

 平成30年11月30日(金)17:45~18:45甲州ケアホームで、「チームで医療安全 守ろう!患者と私たちの安全」をテーマに研修を開催した。講師は、当協会安全推進委員長、補助として副委員長が担当した。
 参加者は、36名で看護職7名、その他の職種(介護職、事務職)29名であった。
 研修は、医療安全の基礎を学習し、意識付けをしていきたいという主催者の要望から、「医療安全の歴史・考え方」として、「人間の特性」、「人は誰でも間違える」、「医療安全管理体制」、「インシデントレポート」の内容で行った。参加者から誤薬防止、内服の確認方法について、質問があり、Wチェックなど確認を確実に行う方法を職員で共有することを伝えた。
 研修後の感想やアンケートでは、6R、指さし確認を明日から実施したい、という意見が多く、確実な確認方法の理解が得られた。また、Wチェックの方法について、回数ではなく、行動を意識することの重要性を共有できたという意見が聞かれた。介護保険施設での多職種との、チームワークの必要性が理解できた。
 研修会を通して、職員の方々の医療安全に対しての熱意や実践に繋げていこうという意欲が感じられた。

平成30年12月  安全推進委員会委員長 一瀬 貴子

出前研修後の施設の医療安全への取り組み

 平成30年11月30日に、山梨県看護協会安全推進委員長、一瀬 貴子先生より、「チームで医療安全守ろう!患者と私たちの安全」をテーマに講義をしていただきました。
 当施設では誤薬の「ヒヤリハット」が多数発生し、対策も検討しましたが繰り返し発生があった為、出前研修をお願いしました。
 今回の研修は看護職だけでなく多職種で参加しました。誤薬だけでなく医療安全についての意識、チームでの取り組みの重要性を再認識することができ、看護職では改めて薬剤管理方法、チェック方法の再検討につなげることが出来ました。
 研修後はスタッフ各自が薬剤管理への意識が高まったためか、誤薬の件数が減っています。しかし、時間の経過とともに誤薬の「ヒヤリハット」が見られているので、研修という形でなくても意識を高めるアプローチを検討しています。(1月17日の領域Ⅱでの研修がとても参考になりました)
 また、事故発生に対して人を責めないとの言葉が職員にとても浸透し以前に比べ、事故後の精神的負担となるような様子が減ってきていると思います。
 今後、講義の内容を元に、当施設の医療安全チームと定期的な職員の意識確認を実施し利用者への安全安楽な生活を提供できるように努力していきたいと思います。
 ありがとうございました。

平成31年1月  甲州ケアホーム 看護師 依田 知美

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医療安全情報 バックナンバー

病理検体の未提出 (2018.11) 

検体を採取後、紛失や破棄などにより、病理検査に提出されなかった事例が19件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2018年9月30日)。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.144−病理検体の未提出」をご覧下さい。

処方内容の未修正による再処方時の誤り (2018.10) 

薬剤師の疑義照会により薬剤の量などが変更になったが、電子カルテの処方内容を修正しなかったため、その後、処方歴をもとに変更前の薬剤を再び処方した事例が2件報告されています(集計期間:2017年1月1日~2018年8月31日)。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.143−処方内容の未修正による再処方時の誤り」をご覧下さい。

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第2報) (2018.9) 

「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」を医療安全情報№80(2013年7月)で取り上げました。その後、類似の事例が49件報告されていますので再度情報提供します。(集計期間:2013年6月1日~2018年7月31日)。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.142−膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第2報)」をご覧下さい。

検査台からの転落 (2018.8) 

検査や治療・処置の際に患者が検査台から転落した事例が9件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2018年6月30日)。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.141−検査台からの転落」をご覧下さい。

腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与 (2018.7) 

2年前に子宮体癌の再発でAP療法を6コース実施した。1年前に癌が再発し腫瘍摘出術の施行後にAP療法を3コース実施した。この時点で、ドキソルビシン塩酸塩が総投与量は470mg/㎥であった、医師はドキソルビシン塩酸塩の総投与量の上限が500mg/㎥であることを知っていたが、正確な記録はなく、さらにAP療法を6コース実施した。その後、患者は心筋障害を発症し、ドキソルビシン塩酸塩の総投与量を調べたところ、620mg/㎥であった。
詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページ「No.140−腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与」をご覧下さい。

画像診断報告書の確認不足(第2報) (2018.5) 

画像を確認した後、画像診断報告書を確認しなかったため、検査目的以外の所見に気付かず、治療が遅れた事例が報告されています。

「画像診断報告書の確認不足」を医療安全情報No.63(2012年2月)で取り上げました。その後、画像診断報告書を確認しなかった事例が37件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2015年1月1日~2018年3月31日)。この情報は、第51回報告書「再発・類似事例の分析」の内容をもとに作成しました。
日本医療機能評価機構のホームページ「No.138−画像診断報告書の確認不足(第2報)」をご覧下さい。

2017年に提供した医療安全情報 (2018.3)

2017年1月~12月に医療安全情報No.122~133を提供いたしました。今一度ご確認ください。
日本医療機能評価機構のホームページ「No.136−2017年に提供した医療安全情報」をご覧下さい。

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報) (2018.2)

「『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ」を医療安全情報№37(2009年12月)で取り上げました。その後、類似の事例が7件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2009年11月1日~2017年12月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.135−「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報)」をご覧下さい。

清潔野における消毒剤の誤った投与 (2018.1)

手術・処置時の清潔野に薬剤が入った容器が複数置いてあり、誤って消毒剤を注射器に吸って投与した事例が4件報告されています。(集計期間:2014年1月1日~2017年11月30日)。この情報は、分析テーマ「清潔野において容器に入った薬剤を誤って使用した事例」(第49回報告書)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.134−清潔野における消毒剤の誤った投与」をご覧下さい。

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒 (2017.11)

ベッドから立ち上がる際などにオーバーテーブルを支えにした患者が転倒した事例が17件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2017年9月30日)。この情報は、第19回報告書「個別のテーマの検討状況」(P123)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.132−オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」をご覧下さい。

インスリン単位の誤解(第2報) (2017.10)

医療安全情報No.6「インスリン単位の誤解」(2007年5月)で、インスリン1単位を1mlと誤認していたため100倍量を投与した事例を取り上げました。その後、類似の事例が3件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2012年1月1日~2017年8月31日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.131−インスリン単位の誤解(第2報)」をご覧下さい。

併用禁忌の薬剤の投与(第2報) (2017.8)

「併用禁忌の薬剤の投与」を医療安全情報No.61(2011年12月)で取り上げました。その後、類似の事例が9件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2011年11月1日~2017年6月30日)。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.129−併用禁忌の薬剤の投与(第2報)」をご覧下さい。

手術部位の左右の取り違え ー脳神経外科手術ー (2017.7)

「手術部位の左右の取り違え」を医療安全情報№8(2007年7月)、№50(2011年1月)で取り上げました。その後、類似の事例が26件報告されています。そのうち11件は脳神経外科手術の事例です(集計期間:2010年12月1日~2017年5月31日)。この情報は、第48回報告書「再発・類似事例の発生状況」(P163)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.128−手術部位の左右の取り違えー脳神経外科手術ー」をご覧下さい。

2013年から2015年に提供した医療安全情報 !!!2016年にも再発・類似事例が報告されています!!! (2017.6)

2013年から2015年に提供した医療安全情報(No.74~109)のうち、2016年に再発・類似事例が報告されたタイトルおよび件数は以下の通りです。なお報告件数が5件以上のタイトルのみ事例を掲載しています。

「No.77−ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)」

「No.78−持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」

「No.80−膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」

「No.82−PTPシートの誤飲(第2報)」

「No.85−移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」

「No.87−足浴やシャワー浴時の熱傷」

「No.89−シリンジポンプの取り違え」

「No.90−はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断」

「No.92−人工呼吸器の配管の接続忘れ」

「No.93−腫瘍用薬のレジメンの登録間違い」

「No.94−MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)」

「No.99−胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」

「No.101−薬剤の投与経路間違い」

「No.102−口頭指示の解釈間違い」

「No.104−腫瘍用薬処方時の体重間違い」

「No.105−三方活栓の開閉忘れ」

「No.106−小児の薬剤の調整間違い」

「No.108−アドレナリンの濃度間違い」

「No.109−採血時の検体容器間違い」

術前に中止する薬剤の把握不足ー経口避妊剤ー (2017.4)

添付文書上、手術の際には「禁忌」と記載があることや、患者がその薬剤を内服していることを医療者が把握しておらず、手術が延期になった事例が2件報告されています。(集計期間:2013年1月1日~2017年2月28日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.125−術前に中止する薬剤の把握不足」をご覧下さい。

透析前の体重測定の誤り (2017.1)

透析前の体重測定を適切な方法で実施しなかったため、誤った体重をもとに透析を行った事例が4件報告されています。(集計期間:2011年1月1日~2016年11月30日)

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.122−透析前の体重測定の誤り」をご覧下さい。

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