甲州ケアホーム

平成30年度 安全推進委員会による出前研修開催報告

出前研修後の施設の医療安全への取り組み

　平成30年11月30日に、山梨県看護協会安全推進委員長、一瀬　貴子先生より、「チームで医療安全守ろう！患者と私たちの安全」をテーマに講義をしていただきました。
　当施設では誤薬の「ヒヤリハット」が多数発生し、対策も検討しましたが繰り返し発生があった為、出前研修をお願いしました。
　今回の研修は看護職だけでなく多職種で参加しました。誤薬だけでなく医療安全についての意識、チームでの取り組みの重要性を再認識することができ、看護職では改めて薬剤管理方法、チェック方法の再検討につなげることが出来ました。
　研修後はスタッフ各自が薬剤管理への意識が高まったためか、誤薬の件数が減っています。しかし、時間の経過とともに誤薬の「ヒヤリハット」が見られているので、研修という形でなくても意識を高めるアプローチを検討しています。（1月17日の領域Ⅱでの研修がとても参考になりました）
　また、事故発生に対して人を責めないとの言葉が職員にとても浸透し以前に比べ、事故後の精神的負担となるような様子が減ってきていると思います。
　今後、講義の内容を元に、当施設の医療安全チームと定期的な職員の意識確認を実施し利用者への安全安楽な生活を提供できるように努力していきたいと思います。
　ありがとうございました。

平成31年1月　　甲州ケアホーム 看護師　依田 知美

田辺産婦人科

医療安全の基礎知識の講義中！みなさん熱心に聴いています

p-mSHELL分析実施中！色々なアイディアが湧いてきました

医療安全対策の講義を受けて思ったこと

インシデント、アクシデント、過誤、事故というものは誰にでも、どこにでも、起こりうるものです。しかし、それを未然に防ぐことができるのであれば、0％に近づけることができれば素晴らしいことです。

人は必ず間違えるという観点もありますが、決して軽く、甘く考えてはいけません。

当院ではインシデント発生時にはレポートを提出してもらいます。いつ？どのように？なぜ起きたと思う？事故に発展しなかった理由は？今後どのように改善する？といった内容です。
しかし、結論が、「気をつけます」「ミスの無いように頑張ります」といった類のものが多くて、発展性に欠けるし再発防止に繋がらないと悩んでいました。レポート提出は決して罰則を科したり、犯人探しをして吊るし上げにするためのものではありません。インシデントに対する分析をして、それに対してみんなで考えてより良い方向、より高いレベルへ進んでいくためのものと位置付けていました。

今回、p-mSHELL分析を教えていただき、インシデントを客観的に分析することで当人の責任性は薄れ、起きたことを多角的に顧みることで問題点をあぶりだして改善策を見つけ出すことへの足がかりになることを学びました。
この分析法を取り入れてスタッフ全員で共通の認識を持ち、インシデントをステップアップへのチャンスと捉えて、日々、誰のための何のための医療なのかを考えていきたいと思います。

田辺産婦人科 院長　　田辺 勝男

長田産婦人科クリニック

この度、山梨県看護協会、安全推進委員会主催の医療安全についての研修会に参加させていただきました。普段院外にはなかなか足を運べない当院スタッフのために、あろうことか直接当院にお越しいただき、院内で研修会を開いてくださいました。

有床診療所で、しかも医療訴訟の多い産科を扱う施設ですので、以前より当院でも、インシデント委員会を設置し、定期的に改善策の提唱を行なったり、院内安全教育研修会を年に2回開催し安全への意識向上を目指すといった、医療安全に対する様々な取り組みを行なって参りました。しかしながら、意欲や熱意はあっても、なかなかいい解決法がみつからず、結局同じようなミスを繰り返すことも多々ありました。

今回、ヒューマンエラー、リスクマネジメントといった医療安全の基本的考え方を改めて勉強し、理解が深まったところで、インシデントの分析方法、分析手法についての実践を学びました。実際グループに分かれ、与えられた検討事例について分析し、対策を考え、それをまとめ、他グループに向け発表する看護スタッフのいきいきとした姿をみて、当院に欠けていたものに気付かされました。そこに問題があるとはわかっていても、それをどういった手法で解決すべきか、その方法論を持ち得なかったために前に進みきれなかったのではないか、そう思いました。

今回の研修会で、問題解決に向けての新たな手法を学び、当院の医療安全対策のレベルも１ランク上がるに相違ないと嬉しく思っております。有意義な研修会で私も大変勉強になりました。感謝申し上げます。

またこのような機会を設けていただけたらと願っております。そして、そのときはさらに次のステップに飛躍できるよう私たちも日々研鑽に励もうと思っております。

今回は本当にありがとうございました。

長田産婦人科クリニック 院長　　長田 孝明

東桂メディカルクリニック

安全推進委員である富士吉田市立病院の岩田麻里氏が講師となり、医療安全出前研修を行いました。

18時30分からにもかかわらず、院長先生を始め多くの職員の方々がご参加下さいました。
「学んだことを今後活用していきたい」「大切なことを再確認できた」と、とてもよい評価をいただきました。

依田産婦人科クリニック

平成26年10月24日、依田産婦人科クリニックにおいて、医師、助産師、看護師、事務職の方々総勢8名に参加いただきました。
職員の皆さんの講義を聞く姿勢、講義後の質問などから「医療安全への関心の高さ」「日々のチームワークの良さ」を感じました。また、アンケート結果は「実際の事例の提示がよかった」「以前に学習していたが忘れていたので想起できた」「当院のリスクマネージメントの参考にしたい」などの意見があった。そして、「またこのような機会があったら学習したい」はこれからの有床診療所への委員の出前研修の応援でした。お互い勤務する場は違うけれども、医療スタッフとして、「医療安全」を常に意識しながら働き続けたいと共有できたひと時でした。

院長、看護師長、助産師、事務職員とともに「医療安全について」の講義を聴いている場面です。

花の丘たちかわクリニック

平成26年11月10日、花の丘たちかわクリニックにおいて、出前研修を行いました。院長を始め、看護職者、介護士、調理師といった多職種の方々、総勢18名に参加いただきました。仕事終了後にも関わらず、みなさん疲れた様子もみせず、熱心に講義を聴いていた姿が印象的でした。開始前には、オルゴール療法に使用するオルゴールの音色も聴かせていただき、とても癒されました♪

お仕事終了後にも関わらず、多職種の方が出席してくださいました。

みなさん大変熱心に聴いていただきました。

アンケートにおいて、人間の特性が理解でき、明日から気を引き締めて働きたいという意見がきかれました。

今井整形外科医院

平成27年4月28日、今井整形外科医院において、出前研修を行いました。看護職者、理学療法士、事務職者まで多職種の方々、総勢23名に参加いただきました。午後の診療前という貴重な時間をいただき、「医療安全についての考え方」「医療事故から医療従事者が学んだこと」「人間の特性」「事故の法則」「事故分析の種類」「なぜなぜ分析を活用した分析(事例を基に解説)」を講義しました。現場で起きている安全対策上の課題とその対策の講義を聴いて、日頃の行動・思考の振り返りにつながった、今回講義だけであったが、事故原因を分析して次の分析につなげたいという前向きな感想も聞かれました。

院長先生お忙しい中、ご挨拶いただきありがとうございました。

午後の診療前のお忙しい時間にも関わらず、熱心に聴いていただきました。

箭本外科整形外科医院

平成27年5月27日・6月3日の2回、箭本外科整形外科医院において、看護職員、事務職員、PT、介護職など多職種21名に参加いただきました。1回目は、「医療安全についての考え方」「ヒューマンエラーの原因」「事故の法則」「インシデント報告の必要性」「事故分析の種類」などを講義し、2回目はpm-SHELL分析を用いて、内服の重複投与の事例について検討を行いました。多職種混合の3グループでそれぞれ対策まで検討ができ、一人ひとりがグループワークに積極的に参加し、チームワークのよさを感じました。アンケート結果より、継続的に研修を希望する声が聞かれ、初めて分析を経験した方が多かったが、大変楽しんでグループワークをしていたのが印象的でした。

1回目(5月27日)

多職種の方々に集まっていただきました。みなさん大変熱心に講義を聴いてくださいました。

2回目(6月3日)
前回に引き続き、大勢集まっていただきました。今回は分析まで行うということで、みなさん真剣に分析の仕方を聴いています。

グルーフワーク開始の合図とともに、みなさん積極的に意見を出していました。和気合い合いとしていて、チームワークのよさを感じました。

分析結果の発表中。短時間で対策まで検討されていました。いつも一番最初に発表いただき、ありがとうございました。

【yna36】

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