安全推進委員会よりお知らせ ~医療安全情報~

看護職の皆様へ 2018年06月07日

画像診断報告書の確認不足(第2報) (2018.5) 

画像を確認した後、画像診断報告書を確認しなかったため、検査目的以外の所見に気付かず、治療が遅れた事例が報告されています。

「画像診断報告書の確認不足」を医療安全情報No.63(2012年2月)で取り上げました。その後、画像診断報告書を確認しなかった事例が37件報告されていますので再度情報提供します(集計期間:2015年1月1日~2018年3月31日)。この情報は、第51回報告書「再発・類似事例の分析」の内容をもとに作成しました。
日本医療機能評価機構のホームページ「No.138−画像診断報告書の確認不足(第2報)」をご覧下さい。

2017年に提供した医療安全情報 (2018.3)

2017年1月~12月に医療安全情報No.122~133を提供いたしました。今一度ご確認ください。
日本医療機能評価機構のホームページ「No.136−2017年に提供した医療安全情報」をご覧下さい。

清潔野における消毒剤の誤った投与 (2018.1)

手術・処置時の清潔野に薬剤が入った容器が複数置いてあり、誤って消毒剤を注射器に吸って投与した事例が4件報告されています。(集計期間:2014年1月1日~2017年11月30日)。この情報は、分析テーマ「清潔野において容器に入った薬剤を誤って使用した事例」(第49回報告書)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.134−清潔野における消毒剤の誤った投与」をご覧下さい。

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒 (2017.11)

ベッドから立ち上がる際などにオーバーテーブルを支えにした患者が転倒した事例が17件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2017年9月30日)。この情報は、第19回報告書「個別のテーマの検討状況」(P123)で取り上げた内容をもとに作成しました。

詳しい情報は、日本医療機能評価機構のホームページにて「No.132−オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」をご覧下さい。

バックナンバー

過去にお知らせした医療安全情報は、『医療安全~安全推進委員会よりお知らせ~』のページをご参照ください。

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